Buenos
Aires
Ciudad
Generador de Orden de Trabajo
Anexo II — Convenio Marco de Investigación en Salud con Patrocinio
Confección de Orden de Trabajo
Datos del documento
Partes
Estudio
Pagos
Póliza
Referente
Patrocinante
Nombre del patrocinador
Representante (nombre y cargo)
Domicilio del patrocinador
Investigador principal
Nombre completo
DNI
Domicilio
Datos del convenio marco y estudio
Fecha de suscripción del convenio marco
Número de registro del convenio marco
Título del estudio / número PRIISA.BA
2.1 Canon de evaluación
N° de comprobante de pago
Moneda
Pesos (ARS)
Dólares (USD)
Euros (EUR)
Monto
2.2 Recursos hospitalarios y gastos del efector
Moneda
Pesos (ARS)
Dólares (USD)
Euros (EUR)
Monto
2.3 Overhead (20%)
Moneda
Pesos (ARS)
Dólares (USD)
Euros (EUR)
Monto
Póliza de seguro
Número de póliza
Compañía aseguradora
Vigencia
Monto de cobertura
Alcance
Referente administrativo del patrocinante
Nombre completo
DNI
Teléfono
Domicilio constituido
Correo electrónico
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